ТФОМС не вправе взыскивать со СМО штраф в размере суммы неоплаты медпомощи
Верховный Суд РФ подтвердил незаконность попыток территориальных фондов ОМС расширительно толковать условия типового договора и взыскивать со страховых медицинских организаций (СМО) завышенные штрафы. Фонд вправе оштрафовать СМО за неправомерный контроль только на сумму незаконно удержанных штрафов, но не на сумму неоплаченной больнице медпомощи.
📌 Предмет спора (Разногласия по базе расчета штрафа для страховщика)
🔹 ТФОМС проверил работу страховой компании и установил, что СМО неправомерно применила санкции к медорганизации:
— финансовую санкцию в виде уменьшения оплаты медпомощи (неоплата затрат) на 120 тыс. руб.;
— штрафную санкцию в виде штрафа на 56 тыс. руб.
🔹 СМО признала ошибку и добровольно перечислила фонду штраф в размере 56 тыс. руб. (100% от незаконно выписанного клинике штрафа).
🔹 ТФОМС посчитал, что страховщик обязан уплатить дополнительный штраф в размере 100% от суммы неоплаченной медпомощи (еще 120 тыс. руб.), и обратился в суд.
🔹 Суды всех инстанций фонду отказали, ВС РФ оставил акты без изменения.
🧑⚖ Позиция судов и Верховного Суда РФ
🔹 Разделение понятий в системе ОМС: Законодательство об ОМС строго разграничивает «финансовые санкции» (неоплата или неполная оплата затрат клиники на оказанную медпомощь) и «штрафные санкции» (штраф за некачественную или несвоевременную помощь).
🔹 Буквальное толкование договора: В соответствии с п. 9.4 Приложения № 2 к Типовому договору о финобеспечении ОМС (Приказ Минздрава № 703н), штраф с СМО за необоснованное снятие средств с клиники взимается в размере 100% именно от суммы необоснованно примененных штрафных санкций.
🔹 Недопустимость подмены базы: База для исчисления штрафа по п. 9.4 не включает в себя размер неполной оплаты медпомощи. ТФОМС не имел права суммировать все удержания и требовать начисления штрафа на сумму уменьшения оплаты медицинских услуг.
🔹 Пределы договорной ответственности: Факт допущенного страховщиком нарушения не дает фонду права произвольно расширять пределы финансовой ответственности за рамки типового договора. Если для конкретного нарушения типовая форма не предусматривает расчет штрафа от неоплаченных объемов помощи, взыскание не допускается.
💡 Главный вывод
Фонды ОМС связаны буквальными условиями типового договора о финансовом обеспечении: при выявлении необоснованных удержаний со стороны страховщиков фонд может оштрафовать СМО исключительно в размере незаконно взысканных с клиник штрафов. Распространять штрафную ответственность на суммы неоплаченных реестров медпомощи суды категорически запрещают.
⚖ Ссылки
🔹 Определение Верховного Суда РФ от 05.08.2026 № 308-ЭС26-8712
🔹 Приказ Минздрава России от 26.10.2022 № 703н «Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования» (п. 9.4 Приложения № 2)
🔹 ст. 38, 39, 40, 41 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ»
🔹 Определения СКЭС Верховного Суда РФ от 28.09.2022 № 301-ЭС22-12748
💌 Мы есть в ВК — vk.com/advocate_exam
🌐 Наш канал в MAX — max.ru/advocate_exam
