ТФОМС должен компенсировать СМО расходы на исполнение судебного решения

Верховный Суд РФ отказал Территориальному фонду обязательного медицинского страхования (ТФОМС) в пересмотре дела по спору со страховой медицинской организацией (СМО). Суд подтвердил, что фонд обязан в полном объеме компенсировать страховщику расходы, понесенные им при исполнении судебного решения в пользу медицинской организации, поскольку конечным источником финансирования бесплатной медпомощи является государство в лице фонда.

📌 Суть конфликта: Кто должен платить за объемы медпомощи по суду
Медицинская организация успешно оспорила в суде отказ в оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам. Судебное решение вступило в силу, и СМО перечислила клинике присужденные деньги. После этого страховая компания обратилась с иском к ТФОМС, требуя возместить эти расходы из целевых средств фонда:

🔹 Позиция ТФОМС: Фонд возражал против выплаты, пытаясь переложить финансовое бремя по исполнению судебного акта на саму страховую компанию.

🔹 Позиция судов: Суды всех инстанций поддержали СМО, указав, что оплата медицинских услуг в системе ОМС осуществляется исключительно за счет целевых средств, выделяемых фондом. СМО лишь опосредует эти расчеты, но не должна нести расходы из собственных средств за объемы помощи, признанные судом законными и входящими в территориальную программу.

🧑‍⚖ Позиция судов: Устойчивая практика Верховного Суда РФ
При вынесении решения суды сослались на многолетнюю и последовательную позицию Верховного Суда РФ, сформированную по аналогичным спорам:

🔹 Определение ВС РФ № 303-ЭС22-25745 от 22 марта 2023 года: Вступившее в силу судебное решение о взыскании денег в пользу клиники (в том числе за медпомощь сверх установленных объемов) является достаточным основанием для того, чтобы СМО потребовала эти средства от ТФОМС. Фонд как заинтересованное лицо вправе участвовать в первоначальном споре и оспаривать объемы, но если суд признал услуги законными, фонд обязан их профинансировать.

🔹 Определения ВС РФ 2023–2024 годов (№ 303-ЭС23-13310, № 304-ЭС23-11641, № 305-ЭС23-29737): Данные акты закрепили единообразие практики — во всех случаях суды признавали правомерным взыскание с ТФОМС в пользу СМО денежных средств, уплаченных по решениям судов в пользу медорганизаций.

🔹 Определение ВС РФ № 308-ЭС17-22395 от 14 февраля 2018 года: Финансирование всей медицинской помощи по программе ОМС возложено на государство. Нет никаких законных оснований для конечного возложения этих расходов на СМО, которая оказалась обязана произвести выплату клинике лишь формально, исполняя предписание суда.

💡 Главный вывод
Отказ ВС РФ в пересмотре дела в очередной раз подтверждает защищенность страховых медицинских организаций от кассовых разрывов и убытков, возникающих из-за судебных споров с клиниками. ТФОМС не имеет права отстраняться от финансирования медицинской помощи, правомерность оказания которой подтверждена судебным актом. Любые расходы, которые СМО понесла по решению суда в пользу больниц, в конечном итоге должны быть компенсированы из бюджета фонда.

⚖ Ссылки

🔹 Определения ВС РФ № 303-ЭС22-25745, № 305-ЭС23-29737, № 308-ЭС17-22395
🔹 Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ»

💌 Мы есть в ВК — vk.com/advocate_exam
🌐 Наш канал в MAX — max.ru/advocate_exam